Intolerancia a los FODMAP

La malabsorción a la fructosa no se limita únicamente a la intolerancia a la fructosa y el sorbitol. Existen otras sustancias que, al ser consumidas, pueden empeorar y agravar los síntomas (revisión sistemática).  Estas sustancias se engloban dentro del acrónimo FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) y son un tipo de carbohidrato que no se digieren totalmente en el intestino delgado, llegando hasta el colon. Una vez allí son fermentados por las bacterias, lo que tiene sus pros y contras.

• Pros: alimentan a nuestras bacterias beneficiosas y procuran una buena diversidad de nuestra microbiota.
• Contras: en personas sensibles o bien cuando existe SIBO o disbiosis, al fermentar y liberar gases provocan hinchazón, distensión abdominal, dolor, diarrea y/o estreñimiento.

Dentro de los FODMAP encontramos: fructosa, polioles (sorbitol, manitol, xilitol), fructanos (inulina, levanos, FOS), galactanos (GOS) y xiloglucanos (XOS).

Cuando pueden dar problemas los FODMAP

De hecho, cuando hablamos de intolerancia a la fructosa u otros FODMAP, a menos que ocurra de nacimiento por un defecto congénito, en realidad no es una intolerancia si no una malabsorción. Cuanto menos se absorban en el intestino delgado, más cantidad llegará al colon y más fermentación y síntomas se van a producir.

Como decíamos, el SIBO es otra condición en la que los FODMAP pueden dar problemas. El SIBO es un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado. En este lugar apenas debería haber bacterias ya que es dónde se absorben los nutrientes, el hogar de las bacterias es el colon, en el intestino grueso. Pero a veces las bacterias se desplazan al intestino delgado y al llegar los azúcares los fermentan antes de que puedan ser absorbidos.

En cualquiera de estas dos situaciones: intolerancia a la fructosa u otros FODMAP o SIBO,  conocer los alimentos que contienen estas sustancias, las cantidades presentes y la cantidad segura para evitar síntomas es fundamental. Cabe destacar que cada persona tiene un nivel de tolerancia distinto, por lo que es importante realizar pruebas individuales. Para ello es fundamental que te acompañe un dietista-nutricionista especializado en problemas digestivos.

En este artículo, tienes información detallada sobre estas sustancias y algunos alimentos ricos en ellas. Sin embargo, lo más relevante es comprender cómo combinarlas. Te invito a leer la continuación de este artículo: «No solo es la fructosa… La clave está en la combinación de alimentos».

Los FODMAP el detalle

Monosacáridos

Monosacárido significa azúcar simple. El monosacárido que genera más problemas de malabsorción es la fructosa. Lo encontramos de forma natural en el azúcar de mesa (50% glucosa y 50% fructosa), las frutas y la miel.

Es importante destacar que su consumo se ha incrementado mucho en los últimos años debido a su uso industrial. Principalmente a partir del sirope de maíz, que en un 55% es fructosa y que se emplea sobre todo como ingrediente edulcorante en alimentos procesados (bebidas azucaradas, bollería, cereales del desayuno o galletas, entre otros).

Disacáridos

Los disacáridos son moléculas constituidas por la unión de dos azúcares simples o monosacáridos. El que suele dar más problemas de malabsorción es la lactosa, que es la unión de una molécula de glucosa y otra de galactosa y se conoce como el azúcar de la leche.

Polioles

Los polioles, también conocidos como alcoholes de azúcar, son un grupo de hidratos de carbono poco digestibles. Se absorben de forma incompleta en el intestino delgado y, la parte no absorbida, llega al intestino grueso, donde es fermentada por la flora bacteriana, generando ácidos grasos de cadena corta y gases. Por esta razón, los polioles no son aptos para los pacientes con malabsorción fructosa/sorbitol.

Una excepción es el eritritol, que se absorbe en un 90% en el intestino delgado y se excreta por la orina. Por lo tanto, si se consume moderadamente, este poliol no causa síntomas.

Algunos polioles conocidos son: sorbitol (E-420), manitol (E-421), maltitol (E-965), lactitol (E-966), xilitol (E-967), isomalt (E-953) y eritritol (E-968), aunque existen otros más.

Oligosacáridos

Los oligosacáridos son un tipo de fibra soluble que no se digiere en el intestino delgado, pero que se fermenta en el intestino grueso, causando problemas. Dentro de este grupo podemos encontrar:

1. Fructanos (FOS): También conocidos como inulina. No se pueden digerir en el cuerpo humano y son fermentados por las bacterias intestinales. Aunque se consideran fibra alimentaria con beneficios, en personas sensibles, la suma continua de pequeñas cantidades de fructanos provoca síntomas como gases y distensión abdominal. Es importante tener en cuenta que la intolerancia a los fructanos no siempre está vinculada a la intolerancia a la fructosa/sorbitol. No todas las personas experimentan ambas intolerancias. Sin embargo, la combinación de fructanos con alimentos ricos en fructosa puede ser problemática. En cualquier persona, tanto con intolerancia como sin ella, los fructanos no se absorben debido a un déficit en el transportador intestinal GLUT5, responsable de la absorción de fructosa-sorbitol.
2. Galactanos/Galacto-oligosacáridos (GOS): Consisten en cadenas de azúcares de galactosa unidas a una glucosa en el extremo. Dado que las enzimas humanas no pueden digerir la galactosa, un monosacárido, los GOS atraviesan el intestino sin ser absorbidos. La mala absorción de GOS puede provocar síntomas en pacientes con intolerancias o síndrome del intestino irritable. Aunque estos oligosacáridos tienen efectos beneficiosos, como fomentar el crecimiento de bacterias buenas, también pueden causar sintomatología.

Es importante no seguir dietas demasiado restrictivas que eliminen por completo estas sustancias. En lugar de ello, es recomendable identificar los elementos que causan intolerancia en cada individuo, en lugar de eliminarlos por completo de la alimentación. En una dieta restrictiva inicial, es posible retirar todos estos elementos, pero luego es importante reintroducirlos gradualmente y observar los síntomas para determinar cuáles son problemáticos para cada persona.

Otras intolerancias

Además de las mencionadas anteriormente, existen otras intolerancias que pueden afectar a ciertas personas:

1. Intolerancia a compuestos azufrados: El azufre es un mineral esencial, necesario para nuestro organismo. En cambio, si tenemos un exceso de bacterias reductoras de sulfato en los intestinos, éstas pueden convertir el azufre de los alimentos en sulfuro de hidrógeno, un gas inflamatorio y causante de algunos trastornos digestivos.
2. Intolerancia a la histamina: en individuos sanos, la histamina se descompone regularmente con la ayuda de dos enzimas: DAO y HNMT. La DAO se encuentra en el intestino y, cuando este se daña, deja de funcionar correctamente, lo que puede ocasionar problemas para metabolizar la histamina. Según mi experiencia, la mayoría de problemas alimentarios con la histamina (quitando las alergias) no son por déficit de DAO si no por lo que se conoce como histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) de la que hablaré en otro post.

La necesidad del dietista en la dieta baja en FODMAP

Los dietistas-nutricionistas especializados en dietas terapéuticas ayudamos a detectar qué alimentos son los que a una persona concreta no le sientan bien. El objetivo último es detectar cuáles son los que producen intolerancias al paciente para no reducir el consumo de todo el grupo de alimentos. No hay dos personas iguales y dichos alimentos no se pueden generalizar como dañinos para todas las que padecen la misma enfermedad. No es un proceso fácil, hay que ir testando los alimentos uno a uno, pero sí que podemos, gracias a la experiencia, saber por dónde empezar.

Por otro lado, si hemos debido aplicar una dieta pobre con dureza debemos incorporar algunos suplementos como vitaminas o ciertos minerales. Controlamos los medicamentos, ya que algunos contienen en su fórmula ciertas sustancias que pueden ser las restringidas en la dieta.

La dieta FODMAP está estructurada en fases según vamos consiguiendo objetivos. No es una dieta que deba dilatarse en el tiempo ya que esto perjudicaría a nuestra microbiota. Somos los profesionales de la nutrición los que determinamos los pasos de una a otra fase y controlamos el estado general de salud del paciente. En definitiva, somos los dietistas los que determinamos y controlamos la dieta baja en FODMAP.

Fases de la dieta baja en FODMAP

La dieta baja en FODMAP tiene tres fases:

• Fase de eliminación. Se pauta la eliminación de la alimentación habitual los alimentos que probablemente pueden desencadenar problemas. Esta fase suele durar entre 2 y 4 semanas.
• Fase de reintroducción. Después de haber eliminado los alimentos que normalmente provocan problemas, se van introduciendo de nuevo poco a poco, para ver cómo el organismo de la persona afectada reacciona a su consumo.
• Fase final o alimentación personalizada. Sabiendo qué tolera y qué no la persona tras haber pasado por la fase de reintroducción, se dan unas pautas para su alimentación habitual que estará en función de lo que tolera o no tolera. El objetivo final es que la reintroducción de los alimentos sea tan completa como lo permita la sintomatología del sujeto que ha realizado la dieta, prescindiendo del menor número de alimentos posible.

Qué carencias puede provocar una dieta baja en FODMAP

Si se sigue una dieta baja en FODMAP durante un tiempo prolongado, puede provocar carencias nutricionales notables –menor aporte calórico, de antioxidantes, vitaminas,hierro,calcio, etc.– como una modificación permanente de la microbiota de efectos inciertos y probablemente nocivos.

Efectos sobre la microbiota intestinal

En principio, como el periodo de restricción indicado es muy corto, de 2 o 4 semanas, la repercusión sobre la microbiota intestinal parece ser leve o, incluso, ninguna. Pero si la restricción de los FODMAP se realiza durante un periodo prolongado es esperable una reducción en la variedad de los sustratos que alimentan a la microbiota, lo que podría conducir a una reducción de su diversidad, o al menos a cambios en la proporción de cada especie microbiana.

¿Realmente funciona seguir la dieta baja en FODMAP?

Existen estudios científicos de calidad que avalan la eficacia en la reducción de los síntomas de esta dieta a corto plazo en pacientes con síndrome de intestino irritable. Se ha observado mejoría de la hinchazón y el dolor abdominal, la flatulencia, la diarrea y el estreñimiento en el 50% a 75% de los sujetos.